– страхователи (предприятия, учреждения, организации и граждане, осуществляющие страхование за счет собственных средств (прибыли или дохода);
– застрахованные (физические лица, в пользу которых заключен договор страхования, либо граждане, непосредственно заключившие договор страхования);
– страховщик (страховая организация, имеющая лицензию на проведение операций ДМС);
– медицинские учреждения, имеющие лицензию на оказание медицинских услуг, включенных в программы ДМС.
Источниками средств при ДМС являются:
– средства предприятий, учреждений, организаций, заключивших договоры по добровольному медицинскому страхованию;
– личные средства граждан, заключивших договоры по ДМС.
При осуществлении добровольного медицинского страхования страховая медицинская организация заключает договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг с любым медицинским и иными учреждениями, контролирует объем, сроки и качество медицинской помощи, защищает интересы застрахованных, непосредственно оплачивает по договорным ценам медицинские услуги, оказанные ЛПУ.
Выделяют две составные части добровольного медицинского страхования:
– страхование, обусловленное взаимодействием с ЛПУ;
– страхование, при котором взаимодействия с ЛПУ не происходит.
Рис. 1.3 Схема взаимоотношений субъектов ДМС
Таким образом, добровольное медицинское страхование предоставляет возможность лицам, участвующим в нем, получить медицинскую помощь и сервисные услуги (особо высокого качества) в дополнение к тем, которые включены в программу обязательного медицинского страхования.
Кроме того, в соответствии с действующим Российским законодательством ДМС предусматривает экономические механизмы поощрения лиц, сохраняющих высокий уровень здоровья и трудоспособности (выплата здоровым).
Преимущество добровольного медицинского страхования в том, что клиент лично принимает участие в формировании необходимой ему страховой программы, определяет виды и объем услуг, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться и лечиться.
Любое заболевание влечет за собой значительные финансовые последствия: расходы на лечение, потерю дохода вследствие временной утраты трудоспособности, расходы на приобретение медикаментов, реабилитацию и др. Этот вид медицинского страхования осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают:
1) застрахованные (граждане Российской Федерации, иностранные граждане, лица без гражданства);
2) страхователи (дееспособные граждане или (и) организации, представляющие интересы граждан); страховые медицинские организации (юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием);
3) медицинские учреждения и предприятия (имеющие лицензии и аккредитованные в установленном законом порядке лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность на началах предпринимательства как индивидуально, так и коллективно).
Таблица 1.2. Особенности обязательного и добровольного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование |
Добровольное медицинское страхование |
Некоммерческое |
Коммерческое |
Один из видов социального страхования |
Один из видов личного страхования |
Всеобщее или массовое |
Индивидуальное или групповое |
Регламентируется Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» |
Регламентируется Законом «О страховании» и Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» |
Осуществляется государственными или контролируемыми государством организациями. |
Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности. |
Правила страхования определяются государством. |
Правила страхования определяются страховыми организациями. |
Страхователи – работодатели, государство (органы исполнительной местной власти). |
Страхователи – юридические и физические лица. |
Источник средств – взносы работодателей, государственный бюджет. |
Источник средств – личные доходы граждан, прибыль работодателей. |
Программа (гарантированный минимум услуг) утверждается органами власти. |
Программа определяется договором страховщика и страхователя. |
Тарифы устанавливаются по единой утвержденной методике. |
Тарифы устанавливаются договором страховщика и страхователя. |
Система контроля качества определяется государственными органами. |
Система контроля качества устанавливаются договором субъектов страхования. |
Доходы могут быть использованы только для основной деятельности – медицинского страхования. |
Доходы могут быть использованы для любой коммерческой и некоммерческой деятельности. |
Другие материалы:
Совершенствования методов снижения банковских рисков в ОАО «Агроинвестбанк»
При подготовке предложения по совершенствованию управления рисками прежде всего необходимо соблюдать основных принципов управления риском. Ими являются следующими: 1) необходимость утверждения органами управления банка стратегии и политики управления риском; органы управления банка должны быть инфо ...
Провайдеры
систем электронного документооборота
Может показаться, что банку, имеющему большое число пользователей системы "банк-клиент", выгодно эксплуатировать собственную телекоммуникационную систему. На самом деле это не так. Оказывается, что целесообразно воспользоваться услугами специализированной фирмы-провайдера. Причины, по кот ...
Оценка кредитной политики
коммерческих банков РК
По состоянию на 1 января 2011 г. в Казахстане работают 38 банков второго уровня (БВУ), в том числе в городе Алматы расположено 33 банка. Таблица 1 - Структура БС Наименование показателя 01.01.10 01.01.11 Количество БВУ, в т.ч.: 38 38 - банки со 100% участием государства в уставном капитале 1 1 Коли ...